Strefa dorośli

Ciąża

Ryzyko ciąży u pacjentek z wrodzonymi wadami serca

Ryzyko powikłań w trakcie ciąży – przede wszystkim zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca i zgonu – jest podwyższone u pacjentek z wrodzonymi wadami serca w stosunku do kobiet zdrowych. By zapobiec groźnym konsekwencjom, musi ono zostać indywidualnie ocenione w zależności od aktualnego stanu zdrowia kobiety, rodzaju wady serca i jej wpływu na organizm.

Podstawową kwestią jest zasięgnięcie porady specjalistów przez pacjentkę i jej partnera przed planowaną ciążą.

Powikłania, które mogą wystąpić u przyszłej matki i dziecka
Powikłania u matki	Powikłania u dziecka
Zaburzenia rytmu serca Niewydolność serca Udar (wylew krwi lub zator w mózgu) Powikłania zakrzepowo-zatorowe Powikłania naczyniowe (rozwarstwienie / rozerwanie ściany naczyń) Pogorszenie funkcji serca i wydolności, które po przebytej ciąży nie ustępują Zgon	Poronienie Przedwczesny poród Opóźnienie wzrostu Zgon w łonie matki Zaburzenia oddechowe Krwawienie śródczaszkowe Niedowaga Opóźnienie rozwoju Zgon

Powikłania, które mogą wystąpić u przyszłej matki i dziecka

Powikłania u matki

Powikłania u dziecka

Zaburzenia rytmu serca
Niewydolność serca
Udar (wylew krwi lub zator w mózgu)
Powikłania zakrzepowo-zatorowe
Powikłania naczyniowe (rozwarstwienie / rozerwanie ściany naczyń)
Pogorszenie funkcji serca i wydolności, które po przebytej ciąży nie ustępują
Zgon

Poronienie
Przedwczesny poród
Opóźnienie wzrostu
Zgon w łonie matki
Zaburzenia oddechowe
Krwawienie śródczaszkowe
Niedowaga
Opóźnienie rozwoju
Zgon

Powyższa tabela zawiera listę teoretycznie możliwych komplikacji u matki i dziecka, które mogą wystąpić podczas ciąży u pacjentek z wrodzonymi wadami serca. Powikłaniom tym jednak można i należy zapobiegać poprzez odpowiednią opiekę medyczną.

Ryzyko dla przyszłych matek i ich dzieci z reguły może zostać oszacowane przy pomocy dokładnego wywiadu lekarskiego, testu wysiłkowego, pomiaru saturacji, EKG, EKG metodą Holtera, a także badania echokardiograficznego serca. Tylko w szczególnych wypadkach konieczne są uzupełniające badania w postaci rezonansu magnetycznego czy cewnikowania serca.
Jeśli istnieją ku temu wskazania, przed planowaną ciążą należy wykonać cewnikowanie lub zabieg chirurgiczny (np. wymianę zastawki), aby zmniejszyć zagrożenie w ciąży.
W celu zwiększenia bezpieczeństwa ciąży i porodu u poszczególnych pacjentek, stworzone zostały różne tabele oceniające ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u matki (np. CARPREG, ZAHARA oraz Khairy).

Czynniki ryzyka pozwalające na szacunkową ocenę wystąpienia powikłań układu sercowo-naczyniowego u przyszłej matki*
Występujący w przeszłości incydent sercowy (niewydolność serca, udar mózgu, zaburzenia rytmu serca)
Przyjmowanie leków kardiologicznych przed ciążą
Palenie tytoniu
Duszność podczas średniego wysiłku (NYHA powyżej II)
Sinica
Mechaniczna zastawka serca
Skorygowana lub nieskorygowana sinicza wada serca
Zwężenia w lewym sercu lub pomiędzy lewym sercem a aortą ZAHARA Score: – szczytowy gradient przez zastawkę aortalną > 50 mmHg CARPREG Score: - powierzchnia otwarcia zastawki mitralnej < 2 cm2, - powierzchnia otwarcia zastawki aortalnej < 1,5 cm2 - szczytowy gradient w drodze odpływu z lewej komory > 30 mmHg
Obniżenie funkcji skurczowej komory systemowej (frakcja wyrzutowa < 40%)
Umiarkowana/ciężka niedomykalność zastawki przedsionkowo-komorowej – mitralnej lub trójdzielnej
Upośledzona funkcja komory płucnej i/lub ciężka niedomykalność zastawki pnia płucnego

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca w swoich wytycznych klasyfikację ryzyka według zmodyfikowanego schematu WHO z 4 grupami ryzyka (WHO I–IV).

Klasyfikacja ryzyka dla matki (modyfikacja wg wytycznych ESC – Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego)
GRUPA IV Wysokie ryzyko – ciąża jest przeciwwskazana	Ciężka niewydolność serca (duszność przy niewielkim wysiłku lub nawet w spoczynku – NYHA III–IV) Mocno obniżona wydolność serca (rzut komory poniżej 30%) Wysokie ciśnienie w krążeniu płucnym lub zespół Eisenmengera Istotne zwężenia w lewym sercu dużego stopnia objawowe zwężenie zastawki aortalnej dużego stopnia zwężenie zastawki mitralnej ciężkie zwężenie aorty (zwężenie cieśni aorty) Poszerzenie aorty aorta powyżej 45 mm w zespole Marfana aorta powyżej 50 mm w przypadku dwupłatkowej zastawki aorty
GRUPA III Znacznie zwiększone ryzyko– wymagane jest rzetelne badanie i konsultacja specjalistów przed zajściem w ciążę. W przypadku decyzji o zajściu w ciążę wymagany jest ścisły nadzór kardiologa i położnika w trakcie ciąży, porodu i połogu (podczas ciąży 1–2 razy w miesiącu badania kontrolne)	Mniejszego stopnia obniżenie funkcji serca Wady serca, w których prawa komora pompuje krew do krążenia systemowego Zespół Marfana z aortą o szerokości 40–45 mm Dwupłatkowa zastawka aorty z aortą o szerokości 45–50 mm Mechaniczne protezy zastawkowe (terapia przeciwzakrzepowa) Stan po operacji metodą Fontana Sinicze wady serca z prawidłowym ciśnieniem płucnym Inne złożone wady serca
GRUPA II Lekko lub średnio podwyższone ryzyko (szczegółowe badanie i konsultacja specjalistów przed zajściem w ciążę, ciąża zazwyczaj możliwa, w czasie ciąży trzykrotne badania kontrolne)	Pogrubienie ścian serca (kardiomiopatia przerostowa) Biologiczne protezy zastawkowe i inne niewymienione dotychczas wady zastawkowe Skorygowane zwężenia aorty (zwężenie cieśni aorty) Zespół Marfana z aortą o szerokości poniżej 40 mm Dwupłatkowa zastawka aorty z aortą o szerokości poniżej 45 mm Zazwyczaj bezproblemowy przebieg ciąży przy: nieoperowanym ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej i międzykomorowej (bez podwyższonego ciśnienia w płucach) skorygowanej tetralogii Fallota (bez istotnych zmian resztkowych lub odległych powikłań) niedomykalności zastawek z prawidłowymi komorami serca
GRUPA I Bez istotnie podwyższonego ryzyka (bez ograniczeń, 1–2 badania kontrolne w czasie ciąży)	Nieskomplikowane, łagodne formy: zwężeń pomiędzy prawą komorą a tętnicą płucną wad przeciekowych (ubytki międzyprzedsionkowe i międzykomorowe, przetrwały przewód tętniczy Botalla) niedomykalności zastawek Prawidłowo skorygowane proste wady serca (ubytki międzyprzedsionkowe i międzykomorowe, przetrwały przewód tętniczy Botalla, nieprawidłowy spływ żył płucnych)

Klasyfikacja ryzyka dla matki
(modyfikacja wg wytycznych ESC – Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

GRUPA IV

Wysokie ryzyko – ciąża jest przeciwwskazana

Ciężka niewydolność serca (duszność przy niewielkim wysiłku lub nawet w spoczynku – NYHA III–IV)

Mocno obniżona wydolność serca (rzut komory poniżej 30%)

Wysokie ciśnienie w krążeniu płucnym lub zespół Eisenmengera

Istotne zwężenia w lewym sercu

dużego stopnia objawowe zwężenie zastawki aortalnej
dużego stopnia zwężenie zastawki mitralnej
ciężkie zwężenie aorty (zwężenie cieśni aorty)

Poszerzenie aorty

aorta powyżej 45 mm w zespole Marfana
aorta powyżej 50 mm w przypadku dwupłatkowej zastawki aorty

GRUPA III

Znacznie zwiększone ryzyko– wymagane jest rzetelne badanie i konsultacja specjalistów przed zajściem w ciążę. W przypadku decyzji o zajściu w ciążę wymagany jest ścisły nadzór kardiologa i położnika w trakcie ciąży, porodu i połogu (podczas ciąży 1–2 razy w miesiącu badania kontrolne)

Mniejszego stopnia obniżenie funkcji serca

Wady serca, w których prawa komora pompuje krew do krążenia systemowego

Zespół Marfana z aortą o szerokości 40–45 mm

Dwupłatkowa zastawka aorty z aortą o szerokości 45–50 mm

Mechaniczne protezy zastawkowe (terapia przeciwzakrzepowa)

Stan po operacji metodą Fontana

Sinicze wady serca z prawidłowym ciśnieniem płucnym

Inne złożone wady serca

GRUPA II

Lekko lub średnio podwyższone ryzyko (szczegółowe badanie i konsultacja specjalistów przed zajściem w ciążę, ciąża zazwyczaj możliwa, w czasie ciąży trzykrotne badania kontrolne)

Pogrubienie ścian serca (kardiomiopatia przerostowa)

Biologiczne protezy zastawkowe i inne niewymienione dotychczas wady zastawkowe

Skorygowane zwężenia aorty (zwężenie cieśni aorty)

Zespół Marfana z aortą o szerokości poniżej 40 mm

Dwupłatkowa zastawka aorty z aortą o szerokości poniżej 45 mm

Zazwyczaj bezproblemowy przebieg ciąży przy:

nieoperowanym ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej i międzykomorowej (bez podwyższonego ciśnienia w płucach)
skorygowanej tetralogii Fallota (bez istotnych zmian resztkowych lub odległych powikłań)
niedomykalności zastawek z prawidłowymi komorami serca

GRUPA I

Bez istotnie podwyższonego ryzyka (bez ograniczeń, 1–2 badania kontrolne w czasie ciąży)

Nieskomplikowane, łagodne formy:

zwężeń pomiędzy prawą komorą a tętnicą płucną
wad przeciekowych (ubytki międzyprzedsionkowe i międzykomorowe, przetrwały przewód tętniczy Botalla)
niedomykalności zastawek

Prawidłowo skorygowane proste wady serca (ubytki międzyprzedsionkowe i międzykomorowe, przetrwały przewód tętniczy Botalla, nieprawidłowy spływ żył płucnych)

W pierwszych dwóch grupach (WHO I i II) ryzyko pogorszenia się stanu zdrowia pacjentki lub zgonu albo nie istnieje, albo jest niewielkie. W przebiegu ciąży zaleca się odbycie trzech kontroli kardiologicznych. Do tej grupy ryzyka należą pacjentki po prawidłowo skorygowanych ubytkach międzyprzedsionkowych i międzykomorowych (WHO I) lub po korekcie tetralogii Fallota bez zmian resztkowych (WHO II).

W klasie WHO III istnieje znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań. Konieczna jest intensywna opieka kardiologa i ginekologa-położnika podczas całego przebiegu ciąży oraz porodu, połączona z comiesięcznymi badaniami kontrolnymi. Poród powinien odbyć się w specjalistycznym ośrodku. Do tej grupy zalicza się pacjentki z mechanicznymi zastawkami, pacjentki z systemową prawą komorą (skorygowane wrodzone przełożenie wielkich naczyń, transpozycja wielkich naczyń po korekcji metodą Mustarda lub Senninga) stosujące terapię przeciwzakrzepową, pacjentki po operacji Fontana lub z innymi złożonymi wadami serca.
W siniczych wadach serca kluczową rolę dla dziecka odgrywa saturacja krwi matki – przy saturacji powyżej 90% szansa na poród żywego płodu jest również powyżej 90%, przy saturacji poniżej 85% szanse maleją do poniżej 12%.

Kobiety z grupy WHO IV nie powinny zachodzić w ciążę. Z powodu ekstremalnie wysokiego ryzyka zgonu lub zagrożenia dramatycznym pogorszeniem funkcji serca ciąża jest przeciwwskazana. Do tej ostatniej grupy należą kobiety z wysokim ciśnieniem płucnym, z mocno ograniczoną funkcją skurczową komory systemowej, niektórymi schorzeniami aorty związanymi z jej poszerzeniem, jak i dużym zwężeniem drogi przepływu krwi (np. zwężeniem zastawki aortalnej dużego stopnia). W przypadku zajścia w ciążę należy rozważyć jej przerwanie, a jeśli pacjentka zdecyduje się na kontynuację, konieczna jest intensywna opieka medyczna, podobnie jak u pacjentek z grupy III.

Autor: dr Renate Schmidt; tłum. Monika Bystrzyńska

Źródło: „Moje dziecko ma wadę serca”
pod red.: prof. E. Malca, dr hab. K. Januszewskiej, M. Pawłowskiej

Zadaj pytanie

Dla rodziców

Dla dorosłych

Dla młodzieży

Wrodzone wady serca
Leczenie
Pobyt w szpitalu
Życie z wadą serca

Dla dzieci

Kolorowanki
Gry i zabawy
Filmy dla dzieci