Strefa dorośli



Ubezpieczenia osób z wadami serca

Mając świadomość istnienia opisanych w "Sytuacji prawnej osoby z wadą serca" unormowań, niemożność przymuszenia drugiej strony do zawarcia umowy i przez to ograniczenie uprawnień dorosłego z wadą serca będzie szczególnie widoczna w przypadku dobrowolnych umów ubezpieczenia. Zastosowanie zasady swobody umów oznacza, że każda strona umowy ubezpieczenia (ubezpieczyciel – ubezpieczający, np. osoba z wadą serca) ma dowolność w przystąpieniu do niej na określonych warunkach.
Ubezpieczycielowi przysługuje prawo przyjmowania takich ryzyk ubezpieczeniowych, których wystąpienie jest stosunkowo niewielkie, czy kalkulowania składek na odpowiednio wysokim poziomie. W konsekwencji może odmówić on zawarcia umowy albo domagać się zapłaty wyższej kwotowo składki z osobą, której właściwości, nawet niezależne od niej, jak np. stan zdrowia, czynią znacznie bardziej prawdopodobnym wystąpienie zdarzenia objętego ubezpieczeniem.
Z kolei ubezpieczający nie jest zobowiązany do zawarcia ubezpieczenia – w ogóle, z danym ubezpieczycielem, na konkretnych warunkach.

Opłacalność działalności ubezpieczeniowej jest badana przy uwzględnieniu prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem oraz przewidywanej wysokości i terminu wypłaty świadczeń odszkodowawczych. Analizowanie stanu zdrowia ubezpieczającego, o ile może mieć to przełożenie na wystąpienie potencjalnego zdarzenia ubezpieczeniowego (zwiększenie ryzyka jego zaistnienia) i wypłaty odszkodowania, nie powinno być postrzegane w kontekście dyskryminacji, która przejawia się w traktowaniu danej osoby z uwagi na jej indywidualną cechę mniej przychylnie, aniżeli innej w porównywalnej sytuacji.
Zakłady ubezpieczeń, z racji dużego rozmiaru prowadzonej działalności, unikają indywidualnego negocjowania umów ubezpieczenia, a posługują się standaryzowanymi wzorcami umownymi (ogólne warunki umów), w których w sposób jawny i precyzyjny określają przesłanki, po zaistnieniu których albo braku zajścia, możliwie jest zawarcie umowy ubezpieczenia. Przybiera to postać tzw. umowy adhezyjnej (przystąpienia), w której kontrahent może zaproponowane warunki zaakceptować i przystąpić do umowy lub zrezygnować z jej zawarcia.

Wyjątkiem od powyższych reguł ubezpieczeń dobrowolnych są ubezpieczenia obowiązkowe, które muszą być zawarte w sytuacjach określonych prawem, choć w dalszym ciągu wybór konkretnego ubezpieczyciela i treść umowy jest pozostawiona swobodzie kontraktowania. Celem takiego rozwiązania jest zabezpieczenie określonej kategorii dóbr, których potrzeba ochrony jest powszechna, a pozostawienie swobody ubezpieczenia osobom odpowiedzialnym za potencjalne szkody wyrządzone innym podmiotom byłoby społecznie zbyt ryzykowne, np. ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych.

Pamiętać należy, że przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, ubezpieczający jest zobowiązany do przekazania ubezpieczycielowi informacji niezbędnych dla określenia ryzyka. Ubezpieczający może być także zobowiązany do przekazywania informacji w czasie trwania ubezpieczenia, obowiązek ten nie dotyczy jednak umów ubezpieczenia na życie.
Ubezpieczający nie musi jednak informować o wszystkich znanych sobie okolicznościach, lecz udzielać prawdziwych odpowiedzi na zapytania ubezpieczyciela. W przypadku wprowadzenia w błąd ubezpieczyciela, w zależności od okoliczności, może on nawet odmówić wypłaty odszkodowania, jednak przy ubezpieczeniach na życie, jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu podania nieprawdziwych wiadomości, w szczególności zatajenia choroby osoby ubezpieczonej.

Pomijając sferę związaną z dobrowolnymi ubezpieczeniami, osoba z wadą serca korzysta z pełnej ochrony prawnej i powinna być traktowana równo i identycznie jak wszystkie osoby biorące udział w obrocie cywilnoprawnym.

Sytuacje wymagające szczególnej uwagi

Ubezpieczenia grupowe (pracownicze, sportowe, szkolne itp.)
W przypadku ubezpieczeń grupowych umowy zawierane są przez organy prowadzące szkoły, kluby sportowe, organizujące wypoczynek, itp., a osoby ubezpieczone jedynie finansują składki. Nie mają tym samym możliwości negocjacji warunków zawieranej umowy i może się zdarzyć, że w przypadku osób z wadami serca ubezpieczyciel (zgodnie z OWU) będzie miał prawo do odmowy wypłaty odszkodowania.

Ubezpieczenia turystyczne
Podobnie może wyglądać sytuacja w przypadku nagłych zdarzeń zaistniałych w trakcie wakacji zagranicznych, a mogących być uznanymi przez ubezpieczyciela za będące następstwem wcześniej istniejącej choroby chronicznej (np. wrodzonej wady serca). Ubezpieczyciel może np. odmówić pokrycia kosztów leczenia za granicą lub transportu chorego do Polski. Oczywiście jeśli z warunków umowy wprost lub w sposób możliwy do wyinterpretowania z innych zapisów (liczy się wola obu stron w momencie zawierania umowy i jej cel) będzie wynikał obowiązek ubezpieczyciela w zakresie transgranicznego transportu medycznego, można od niego domagać się wykonania takiego obowiązku, a jeśli odmówi, koszty transportu pokryć we własnym zakresie i następnie żądać zwrotu ich wartości od ubezpieczyciela (w tym przez wytoczenie przeciwko niemu powództwa o zapłatę). Trzeba jednak pamiętać, że nawet jeśli możliwość pokrycia kosztów transportu będzie zapewniona, często jest w jakiś sposób ograniczona (np. trzeba wcześniej uprzedzić o takiej potrzebie, użyć odpowiedniego środka, ograniczyć się do określonej kwoty) i takie zastrzeżenie należy uznać za prawnie dopuszczalne.

Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne
Na rynku ubezpieczeń powszechnie są dostępne polisy w zakresie ułatwienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej. Z ogólnych warunków umowy trzeba wywnioskować, do jakich procedur medycznych są ograniczone, kto ma je wykonywać, i czy osoba z wrodzoną wadą serca zostanie objęta w pełni przewidzianym pakietem usług medycznych.

Ubezpieczyciele zawierają umowy z zakładami opieki zdrowotnej, zwykle prywatnymi operatorami (np. SANITAS, LUXMED), które nieodpłatnie świadczą pomoc medyczną osobom ubezpieczonym, a w zamian otrzymują wynagrodzenie od ubezpieczyciela (ryczałtowe lub kosztorysowe), finansowane z wpłacanych składek. Polisy takie są popularne w ubezpieczeniach grupowych wykupowanych przez niektórych pracodawców dla swych pracowników i ich rodzin, w ubezpieczeniach pakietowych (np. wykupywanych wraz z ubezpieczeniem spłaty kredytu), ale można je wykupić indywidualnie.
W przypadku finansowania przez pracodawcę składki (chyba, że pracownik w ramach ubezpieczenia grupowego płaci ją samodzielnie, nawet przez potrącenie z wynagrodzenia) trzeba się liczyć z potrzebą zapłacenia podatku dochodowego (organy skarbowe mogą traktować takie ułatwienie jako swoisty przychód obok pieniężnego wynagrodzenia za pracę).

Ubezpieczenie kredytów hipotecznych
Hipoteka jest rodzajem zabezpieczenia wierzytelności – wpisywanym do księgi wieczystej obciążeniem nieruchomości obowiązkiem spłaty długu, skutecznym także wobec kolejnych właścicieli nieruchomości. Wpisywana jest przez sąd zwykle na podstawie oświadczenia właściciela wyrażającego zgodę na prawne obciążenie swej nieruchomości. Tu stan jego zdrowia nie ma żadnego znaczenia (przy zastrzeżeniu zdolności do czynności prawnych).
Oczywiście w przypadku konieczności zaciągnięcia kredytu na zakup nieruchomości (np. mieszkania), zazwyczaj jako zabezpieczenie zobowiązania (zwykle kredytu) może być wymagane dodatkowo zawarcie polisy ubezpieczeniowej, gdzie stan zdrowia może być przez kontrahenta uwzględniany jako czynnik mający wpływ na możliwość udzielenia kredytu (np. w ramach badania tzw. zdolności kredytowej).

Podsumowanie
Prawa i obowiązki stron umowy (w tym ubezpieczenia) powinny być ściśle i precyzyjnie określone (przepisami prawa lub wzajemnymi postanowieniami). Ponieważ przepisy prawa (Kodeksu cywilnego i pakietu ustaw ubezpieczeniowych) normują jedynie ogólne (najważniejsze) ramy umowy, szczegółowe warunki powinny być omówione przed zawarciem umowy ubezpieczenia i zawarte w jej treści lub, co bardziej typowe, wyliczone w wiążących strony ogólnych warunkach umowy (OWU).
Rodzice chorych dzieci oraz dorośli z wadami serca powinni zwrócić szczególną uwagę na ewentualne zapisy dotyczące osób z wrodzonymi wadami serca. W przeciwnym wypadku, w sytuacji zajścia nagłego zdarzenia i przy nie zapoznaniu się uprzednio w treścią OWU, mogą zdarzyć się przykre niespodzianki.

Autor: Wojciech Wolski, sędzia Sądu Rejonowego Lublin-Zachód
Źródło: „Moje dziecko ma wadę serca”
pod red.: prof. E. Malca, dr hab. K. Januszewskiej, M. Pawłowskiej